טופס התפקדות לליכוד

מילוי הטופס אורך כשתי דקות. שדות עם * הם חובה.

מאובטח SSL חתימה דיגיטלית🔒 פרטיות מלאה

מי הפנה אותי? *ראש הקבוצה שהביא אותי *

שם פרטי *שם משפחה *מספר תעודת זהות *שם האב שנת לידה *מצב משפחתי *מין *ארץ לידה יישוב *רחוב ומספר בית *טלפון *כתובת דואר אלקטרוני

חתימה דיגיטלית

פרטי תשלוםכרטיס אחד מכסה את שני בני הזוג בהתפקדות זו.

אעדיף למסור את פרטי כרטיס האשראי בשיחה טלפוניתבמקרה זה אין צורך למלא את פרטי האשראי כאן — נציג יחזור אליך לקבלת הפרטים בטלפון.

מספר כרטיס אשראי *תוקף (MM/YY) *שם בעל הכרטיס *ת״ז של בעל הכרטיס *

הוספת בן/בת זוג להתפקדות (117 ש״ח לזוג במקום 78)אותו כרטיס אשראי מכסה את שניכם — אין צורך להזין פעמיים.

הריני מאשר/ת תשלום דמי חבר פעם בשנה על סך 78 ש״ח ליחיד / 117 ש״ח לזוג. הריני מאשר/ת שאיני חבר/ה במפלגה אחרת.

אימות אנושיות (Cloudflare)